L’apnée du sommeil en questions

Principaux signes évocateurs :
Il y a un certain nombre de signes qui doivent vous alerter et qui peuvent faire penser que vous faites une apnée du sommeil. En effet, si vous avez l’impression de ne pas avoir un sommeil réparateur, si vous avez l’impression de vous réveiller à de nombreuses reprises, si votre conjoint(e) remarque que vous ronflez ou même que vous vous arrêtez de respirer pendant un certain temps et que vous vous réveillez en sursaut, s’il vous arrive de vous réveiller la nuit en transpirant ou pour aller aux toilettes plusieurs fois, si le matin vous êtes fatigué ou si vous avez des céphalées matinales qui se répètent et enfin si dans la journée il vous semble que vous êtes toujours fatigué(e) malgré une nuit qui a été normale, selon vos propres habitudes, il est possible que vous souffriez d’une apnée obstructive du sommeil.

L’apnée du sommeil est plus fréquente chez des patients qui présentent un surpoids et chez les hommes de plus de 50 ans.
Un certain nombre de pathologies peuvent par ailleurs évoquer une apnée du sommeil sans que l’on s’explique exactement pourquoi, soit que l’apnée du sommeil entraîne ces pathologies, soit qu’elles-mêmes, par un cercle vicieux, engendrent une apnée du sommeil.
Si vous souffrez par exemple d’une hypertension artérielle il est toujours intéressant de vérifier qu’elle n’est pas associée à une apnée du sommeil. De même une hypothyroïdie, ou une pathologie cardiaque, comme par exemple l’insuffisance cardiaque, doivent conduire à des examens complémentaires à la recherche d’une apnée du sommeil.
On doit également penser à l’apnée du sommeil en cas de dépression nerveuse, de troubles neurosensoriels, de maladies respiratoires comme l’asthme ou la bronchopneumopathie obstructive.

Si votre médecin suspecte chez vous une apnée du sommeil, il vous prescrira vraisemblablement soit une polygraphie ventilatoire soit un enregistrement polysomnographique du sommeil.
La polygraphie ventilatoire est un examen que l’on peut réaliser chez soi. C’est essentiellement un examen de dépistage. Il est intéressant car il est facile à mettre en place. Néanmoins il présente un certain nombre d’inconvénients car il ne fournit aucune donnée sur l’activité cérébrale au cours du sommeil et de ce fait on peut passer à côté d’autres pathologies qui pourraient être confondues avec l’apnée du sommeil.
L’examen véritablement de référence pour le diagnostic de l’apnée du sommeil est l’enregistrement polysomnographique du sommeil. C’est un examen qui se déroule en hospitalisation avec une surveillance nocturne par une équipe médicale. Cet examen vous permettra de savoir d’une part si vous présentez une apnée du sommeil et d’autre part s’il s’agit d’une apnée obstructive du sommeil ou d’une apnée centrale.

L’examen qui permet de tester votre sommeil et éventuellement de vous diagnostiquer une apnée du sommeil s’appelle une polysomnographie. Il consiste à poser des électrodes sur votre cuir chevelu, votre poitrine, votre visage, vos bras et vos jambes.
Ces électrodes permettent de mesurer précisément les activités cérébrale, cardiaque, oculaire et musculaire pendant votre sommeil.
On peut y ajouter une canule nasale pour évaluer la ventilation, un microphone pour enregistrer vos ronflements, une sangle abdominale pour mesurer le travail des muscles respiratoires, un capteur au bout du doigt qui indique la saturation en oxygène, un tensiomètre pour mesurer la tension artérielle.
L’examen se fait en clinique, durant toute une nuit, sous la surveillance d’un médecin.
Il permet d’établir sans discussion le diagnostic d’apnée du sommeil et d’en quantifier la gravité.

Pour faire simple, l’apnée obstructive du sommeil est liée à une fermeture des voies aériennes supérieures lorsque vous respirez alors que l’apnée centrale est liée à un défaut de ventilation commandé par le cerveau. La prise en charge est radicalement différente entre ces deux types d’apnée du sommeil.

On détermine principalement le type d’apnée par les outils diagnostiques que sont la polygraphie ventilatoire et l’enregistrement polysomnographique du sommeil.

C’est l’enregistrement polysomnographique du sommeil qui est le plus intéressant pour faire le diagnostic de l’apnée du sommeil mais la polygraphie ventilatoire est un examen de dépistage très intéressant car beaucoup plus facile à mettre en œuvre. Ces examens vous permettent notamment de déterminer ce que l’on appelle l’index d’apnée-hypopnée (IAH) c’est-à-dire le nombre d’apnées et d’hypopnées que vous réalisez au cours d’une nuit. L’apnée étant définie par une interruption du sommeil pendant un minimum de 10 secondes avec une répétition de ces évènements de plus de cinq fois par heure de sommeil. L’hypopnée est un rétrécissement des voies aériennes qui diminue la quantité d’air qui arrive dans vos poumons au cours de la nuit. Cet indice est moins facilement défini par le corps médical mais globalement on se base sur une ventilation normale physiologique. Ainsi, l’index d’apnée-hypopnée vous permet de savoir si vous présentez une apnée du sommeil ou non.

Globalement, selon les normes américaines on considère que l’on n’a pas d’apnée lorsque l’IAH est inférieur à 5. On a une apnée légère entre 5 et 15, une apnée modérée entre 15 et 30, et une apnée sévère au-delà de 30.

La nuit, lorsque vous dormez, le poumon se gonfle, c’est que l’on appelle l’inspiration, qui provoque une pression négative au sein des voies respiratoires. Elle permet à l’air ambiant d’être acheminé vers vos poumons en passant d’abord par la bouche, le nez, le pharynx puis d’arriver ensuite au niveau du larynx et de la trachée pour finir dans les poumons.

De façon schématique, pour vous aider à bien comprendre, on peut considérer que l’air va passer entre différents tubes avec au-dessus, entre le nez et la bouche, un tube que l’on peut considérer comme rigide, et à partir du larynx et vers les poumons un tube également rigide. Entre les deux se situe un tube qui lui est plutôt mou et qui s’appelle le pharynx. À cause de la pression négative créée par l’inspiration, et dans certaines circonstances particulières et qui sont assez complexes à expliquer ici, il est possible que les parois du pharynx se collent l’une à l’autre. Dans ces conditions vous ne pouvez plus respirer car le tuyau est pour ainsi dire bouché et cela provoque une asphyxie. Si le pharynx reste bouché pendant une durée de plus de 10 secondes on parle d’apnée obstructive du sommeil. L’organisme va réagir pour que vous puissiez à nouveau respirer. Il va provoquer votre réveil en stimulant votre système sympathique, c’est la raison pour laquelle vous vous réveillez brutalement en sursaut, de temps en temps en transpirant, pour reprendre votre souffle. Ensuite vous vous rendormez et ce processus se répète plusieurs fois au cours de la nuit.

Les mécanismes qui provoquent la fermeture des voies aériennes lors de l’inspiration sont nombreux et complexes mais on peut assez facilement les résumer en deux types :

• Plus le pharynx est étroit, plus la probabilité que les parois se collent l’une à l’autre est importante. Il faut alors trouver la cause de l’étroitesse du pharynx. La paroi antérieure du pharynx, celle qui est orientée vers la bouche, est déterminée par le positionnement de la langue et du voile du palais. Or ce sont des structures muqueuses et musculaires dont la position dépend étroitement des structures osseuses avoisinantes. Il est ainsi évident que le voile sera d’autant plus vers l’avant que votre maxillaire est lui-même vers l’avant, de même  la langue sera elle aussi d’autant plus vers l’avant que votre mandibule, la mâchoire inférieure, sera elle aussi orientée vers l’avant. C’est une façon très schématique d’exprimer les choses mais cela signifie que lorsque vous avez des mâchoires un petit peu en arrière, il est fort probable que la langue ou le voile aient des positions elles aussi en arrière, provoquant alors un rétrécissement du pharynx, lequel peut être à l’origine de l’apnée obstructive du sommeil.

Ceci ne veut pas dire pour autant que toutes les personnes au pharynx étroit vont déclencher une apnée obstructive du sommeil, et c’est là le deuxième mécanisme qu’il faut prendre en compte.

• Normalement, lorsqu’on ne présente pas d’apnée obstructive du sommeil, qu’on respire et que la pression négative attire l’air au niveau du pharynx, il y a un rétrocontrôle orchestré par les muscles du pharynx qui vont maintenir et rigidifier les parois de ce dernier pour que celles-ci ne se ferment pas. Si ce rétrocontrôle ne s’effectue pas ou mal, le risque d’apnée du sommeil est accru.

Les mécanismes en œuvre sont donc complexes. L’apnée obstructive du sommeil est à la fois liée à des mécanismes anatomiques comme le positionnement des mâchoires ou à des mécanismes beaucoup moins connus, physiopathologiques, de non contrôle du maintien du volume du pharynx lors de la respiration.

La première conséquence de l’apnée obstructive du sommeil est que vous ne dormez pas bien puisque vous vous réveillez à de nombreuses reprises. Le matin vous êtes fatigué.e. Cette fatigue induit par exemple une plus grande probabilité d’avoir un accident de la route ou un accident du travail.

La deuxième conséquence de l’apnée obstructive du sommeil est que la nuit vous vous asphyxiez, or l’oxygène est une molécule indispensable au bon fonctionnement des organes qui maintiennent en vie. L’asphyxie va donc progressivement abîmer ces différents organes. D’autre part il semblerait qu’un défaut d’oxygène génère ce que l’on appelle des radicaux libres (on parle de stress oxydatif), qui ont eux aussi un effet toxique sur les différents tissus du corps humain. C’est la raison pour laquelle l’apnée du sommeil est un facteur reconnu de risque d’augmentation d’un certain nombre de cancers ou d’un certain nombre de pathologies comme par exemple le glaucome au niveau oculaire.

La troisième conséquence est le fait que vous vous réveillez souvent, réveil provoqué par le système sympathique de votre organisme. Ce système dépend d’une hormone appelée adrénaline, qui augmente la fréquence cardiaque, or normalement la nuit le cœur doit être au repos ainsi que l’ensemble des organes. Ce repos est important pour la récupération et la bonne santé. Dans le syndrome d’apnée obstructive du sommeil votre asphyxie déclenche une réaction réflexe de ce système et ceci à de très nombreuses reprises au cours de la nuit. Ceci fatigue le cœur et à terme peut être responsable d’une insuffisance cardiaque. La stimulation répétée du système sympathique peut en outre entraîner une hypertension artérielle, laquelle risque sur le long terme de fatiguer aussi le cœur et donc de renforcer la possibilité d’une insuffisance cardiaque.

L’hypertension artérielle peut par ailleurs entraîner une augmentation de plaques d’athéromes, donc le risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral.

Il y a aussi un phénomène, peut-être un petit peu moins connu, c’est que lorsqu’on se réveille à cause d’une apnée obstructive du sommeil de façon répétée, le sommeil est totalement destructuré. Or il semblerait, d’après les dernières études, que le sommeil a un pouvoir réparateur très important sur un certain nombre d’organes y compris sur le cerveau lui-même. D’où la possibilité que l’apnée obstructive du sommeil soit un facteur de risque de développer un certain nombre de pathologies neurologiques comme par exemple une maladie d’Alzheimer.

De plus, puisque vous ne dormez pas bien la nuit et que la journée vous êtes fatigué.e, vous avez peut-être tendance à être moins actif.ve et donc vous prenez du poids. La prise de poids est donc à la fois une cause et une conséquence de l’apnée obstructive du sommeil.

On ne meurt pas brutalement d’apnée du sommeil mais c’est une pathologie qui peut avoir des conséquences très sérieuses sur votre santé. On sait notamment que, chez un patient atteint d’apnée du sommeil :

• le risque d’arrêt cardiaque est 5 fois plus important que chez une personne normale
• le risque d’hypertension artérielle est majoré
• le risque d’insuffisance cardiaque est majoré
• le risque d’AVC est majoré
• le risque de diabète non insulino-dépendant est majoré
• le risque de glaucome est majoré

Les problèmes de sommeil menant à l’apnée du sommeil sont susceptibles d’être, sinon résolus, du moins circonscrits, en observant une bonne hygiène de vie, par exemple :

• cesser de fumer si on est fumeur.euse
• perdre du poids lorsqu’on est en surpoids
• de fait, manger équilibré
• éviter l’alcool, les somnifères, les anxiolytiques
• dormir sur le côté (les voies respiratoires sont plus dégagées)
• en cas d’allergies ou de diabète, les soigner bien entendu

Oui, un certain nombre de prises en charge à l’heure actuelle permettent d’envisager une guérison de l’apnée obstructive du sommeil. Bien sûr l’indication ne sera posée qu’en fonction d’un examen clinique complet et en fonction d’un certain nombre d’examens radiologiques comme par exemple un scanner.

Pour vous donner un exemple simple, si vous avez des amygdales totalement hypertrophiées qui empêchent l’air de passer, le fait de les enlever peut permettre d’envisager une guérison.

D’autre part si on modifie le positionnement des mâchoires on peut augmenter le volume des voies aériennes et de ce fait envisager une guérison. Cette dernière technique est la technique chirurgicale la plus efficace avec des taux de guérison, en fonction des équipes qui la pratiquent régulièrement, de l’ordre de 80 à 95% des cas. Dans les 5 % restant il y a une amélioration significative de l’apnée obstructive du sommeil.

Je me permets de répondre uniquement sur les techniques chirurgicales qui interviennent sur le contenant c’est-à-dire sur les bases osseuses qui sous-tendent le volume des voies aériennes. Il y a principalement deux techniques chirurgicales.

• La première technique est ce que l’on appelle une chirurgie bi-maxillaire d’avancée qui va avoir pour but d’avancer le maxillaire et d’avancer la mandibule. Cette technique est bien sûr réservée aux patients qui présentent un maxillaire qui est en arrière et une mandibule qui est en arrière ; c’est ce qu’on appelle en terme médical une bi-rétro-maxillie-mandibulie.

Cette technique sera proposée également aux patients qui présentent un décalage de la mandibule plus important par rapport au maxillaire, c’est ce qu’on appelle une classe 2 squelettique. Si c’est le cas, ce sont des interventions chirurgicales que l’on peut proposer de 15 à 65 ans et qui, dans plus de 90% des cas, permettent une guérison du patient.

• Néanmoins il y a une deuxième technique chirurgicale très intéressante, qui a été développée par le Professeur Sailer à Zurich dans les années 80 et que l’on appelle la rotation anti horaire du maxillaire et de la mandibule. Cette technique chirurgicale, qui est un petit peu complexe à expliquer ici, permet par une rotation anti horaire du maxillaire et de la mandibule d’ouvrir le volume des voies aériennes sans modifier le positionnement du maxillaire. Cette technique peut donc être proposée à un grand nombre de patients mais il est raisonnable de ne pas envisager cette technique après 65 ans.

La chirurgie n’est pas efficace contre l’apnée centrale du sommeil et n’est indiquée qu’en cas d’apnée obstructive du sommeil. Néanmoins, lorsqu’on a une apnée obstructive du sommeil il est possible d’avoir dans le même temps une apnée centrale, et en levant l’apnée obstructive du sommeil par la chirurgie, l’apnée centrale du sommeil disparaît d’elle-même dans un grand nombre de cas puisqu’elle est liée à l’apnée obstructive.

Si le mécanisme principal de votre apnée est l’apnée centrale la chirurgie est inefficace.

Je ne réponds ici que sur la chirurgie orthognatique qui est la chirurgie qui donne le plus fort taux de guérison de l’apnée obstructive du sommeil. Les études multicentriques internationales montrent des taux de guérison de l’ordre 80 à 95% des cas.

Je vous réponds ici uniquement concernant la chirurgie orthognatique. Ce sont des chirurgies qui ont été développées dans les années 80 voire dans les années 70 et sur lesquelles on a un recul important. A l’origine elles n’ont pas été développées pour l’apnée obstructive du sommeil mais pour ce que l’on appelle des dysharmonies dento-maxillo-faciales c’est-à-dire lorsque les mâchoires ne sont pas en bonne position. Elles sont plus souvent proposées par les orthodontistes qui adressent leurs patients au chirurgien maxillo-facial.

Tout traitement, toute chirurgie présentent bien évidemment des risques et il est important de peser le ratio bénéfice/risque c’est-à-dire de bien connaître les avantages que l’on attend. Par exemple pour l’apnée obstructive du sommeil la volonté de ne plus dépendre d’une machine comme la PPC, le désir de pouvoir voyager tranquillement ou également l’élimination des facteurs de risque qui y sont liés. Lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale il faut savoir qu’il y a d’une part des suites, c’est-à-dire des phénomènes qui vont arriver de façon quasi systématique après l’intervention chirurgicale, et qu’il peut y avoir d’autre part des complications, dans un faible nombre de cas.

Les suites et complications sont les mêmes que dans toutes chirurgies orthognatiques. Vous pouvez les retrouver dans le détail ici.

Pour faire simple et sachant que les suites et les complications sont toujours différentes en fonction des différents examens cliniques qui auront été réalisés, en fonction de vos facteurs de risque, de votre âge, on peut résumer les suites de la façon suivante :

• L’hospitalisation en général est de une journée et de deux nuits c’est-à-dire que le patient arrive la veille, est opéré et ressort le lendemain.

• Les suites sont liées au fait que le visage gonfle, que l’on est fatigué et que l’on a un trouble de sensibilité de la lèvre inférieure qui dure de quelques semaines à quelques mois.

• D’autre part l’alimentation doit être molle c’est-à-dire que vous ne pouvez pas manger de choses dures et qu’il faut réduire votre alimentation à des soupes, des omelettes, des œufs, du steak haché, du poisson, de la purée, etc…

• La reprise d’activité sportive peut être rapide, au bout de quelques jours, à partir du moment où celle-ci est modérée et sans impact sur le visage.

• La reprise d’activité professionnelle se fait entre le 15^ème jour et la 4^ème semaine en fonction de l’importance de l’intervention chirurgicale, on peut dire en moyenne la 3^ème semaine.

Ce sont des interventions chirurgicales qui en général, je dis bien en général, ne sont pas douloureuses et sont calmées par des antalgiques mineurs comme des anti-inflammatoires ou du Doliprane.

Les complications de la chirurgie de l’apnée du sommeil sont des pathologies ou des séquelles qui peuvent survenir après l’intervention chirurgicale et dans une faible probabilité de cas. Je vous explique ici les complications principales, celles qui sont les plus fréquentes.

Au cours des suites, je vous ai expliqué qu’il y avait un trouble de sensibilité de la lèvre inférieure. Ce n’est pas du tout un problème d’ordre moteur, la lèvre bouge normalement. Personne ne le voit mais vous ne sentez pas votre lèvre quand vous mettez le doigt dessus par exemple. Ce trouble de sensibilité que l’on appelle une hypoesthésie ou une anesthésie labio-mentonnière dure en général quelques semaines à quelques mois et la sensibilité revient progressivement à la normale. Néanmoins dans un faible pourcentage de cas que l’on peut évaluer à 1 ou 2% il est possible que le patient ne retrouve pas une sensibilité normale et après 6 mois ou un an le patient explique que « Ah tiens, vous savez quand je mets le doigt sur la lèvre je ne la ressens pas très très bien ». Ce n’est pas une complication grave et elle n’empêche en rien de mener une vie strictement normale. C’est ce qu’on appelle un défaut de sensibilité de la lèvre inférieure dont l’importance peut être variable. Certains patients ressentent le toucher mais un petit peu moins bien qu’avant l’opération. D’autres vont avoir une zone sur laquelle ils ne ressentent pas bien du tout le toucher.

La deuxième complication est liée à des douleurs. En effet je vous ai expliqué que dans l’immense majorité des cas les suites de cette intervention chirurgicale n’étaient pas douloureuses mais il peut arriver que des douleurs apparaissent au niveau de ce qu’on appelle l’articulation temporo-mandibulaire. Celles-ci sont localisées, pour faire simple, au niveau de la partie basse de l’oreille, un petit peu en bas et en arrière de cette dernière et certains patients peuvent s’en plaindre. Elle sont généralement limitée dans le temps mais peuvent, pour un certain nombre de patients, durer plusieurs semaines, ce qui peut être gênant. Dans ce cas, il faut envisager un traitement médical soutenu. C’est une complication très rare mais qui n’est pas complètement exceptionnelle.

La majorité des interventions chirurgicales ont lieu de 15 ans à 65 ans en fonction de la gravité de l’apnée obstructive du sommeil, en fonction de la motivation du patient et des conséquences cardiovasculaires.

La prise en charge préconisée par le docteur Solyom dans les apnées obstructives du sommeil concerne les structures squelettiques : le maxillaire et la mandibule.

Le docteur Solyom a développé quatre techniques principales employées selon les cas :

1. Ostéotomie d’avancée du maxillaire et de la mandibule
2. Rotation anti horaire du maxillaire et de la mandibule
3. Avancée de l’insertion du muscle Géniogloss
4. Augmentation transversale du maxillaire et de la mandibule.

Une association des techniques est possible dans le même temps opératoire permettant des taux de guérison de l’apnée du sommeil très importants.

PPC signifie Pression Positive Continue.
C’est un traitement éprouvé pour soigner l’apnée du sommeil. En pratique, vous portez un masque la nuit relié à une machine qui vous envoie de l’air sous pression de façon continue. Cette arrivée d’air permet de maintenir vos voies aériennes ouvertes. Pour être efficace, le masque doit être porté au minimum 4 heures par nuit… et le traitement poursuivi toute la vie.

Non, la ventilation à Pression Positive Nocturne est un traitement d’urgence qui est important car il est facile à mettre en place Il vous permet de récupérer, de mieux dormir et vous évite d’être fatigué dans la journée. Il faut néanmoins le porter un maximum de temps au cours de la nuit. L’inconvénient majeur de la PPC est que certaines études internationales et en particulier un article paru dans The New England Journal of Medicine, étude multicentrique, a montré que ce traitement ne modifiait pas l’espérance de vie des patients qui présentent une apnée obstructive du sommeil. On ne peut donc en aucun cas parler de guérison avec ce système.

Oui, bien sûr, tout traitement présente des effets secondaires, qu’il soit médical ou chirurgical, et la PPC n’échappe pas à la règle. La PPC peut ne pas être efficace sur votre apnée parce que vous ne la tolérez pas bien. D’autre part la PPC peut engendrer un certain nombre d’infections, de sinusites maxillaires récurrentes. Enfin, c’est la question la plus difficile, il semblerait selon un certain nombre d’études internationales que la PPC ne modifie pas l’espérance de vie sur le long terme bien qu’elle soit efficace sur un certain nombre de pathologies liées à l’apnée obstructive du sommeil. Des études plus importantes doivent permettre de mieux nous éclairer sur l’intérêt de la PPC sur le long terme.

L’orthèse d’avancée mandibulaire est un système qui permet de vous soigner de l’apnée obstructive du sommeil lorsque celle-ci est légère ou lorsque vous ne vous supportez pas la PPC… et bien entendu lorsque vous n’envisagez pas une intervention chirurgicale. L’orthèse d’avancée mandibulaire a pour rôle d’avancer la mandibule pendant la nuit et comme je vous l’ai expliqué au cours d’une précédente question, ceci permet d’agrandir le volume des voies aériennes et permet donc de diminuer de façon importante le nombre d’apnées et d’hypopnées au cours de la nuit.

En définitive l’orthèse d’avancée mandibulaire simule l’intervention chirurgicale mais, à la différence de l’intervention chirurgicale, ce traitement nécessite le port d’une gouttière qui n’est pas toujours bien accepté par le patient et n’a bien sûr lieu que la nuit.

Par ailleurs, l’orthèse d’avancée mandibulaire peut engendrer un certain nombre d’effets secondaires comme des douleurs au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire et, dans une probabilité importante, des mobilisations des dents qui nécessiteraient alors dans un second temps un traitement orthodontique, lequel ne peut être réalisé si vous portez une orthèse d’avancée mandibulaire.